Falls mitversichert

Ich wurde darüber aufgeklärt, dass wir eine Wahlarztpraxis sind.
JANEIN

Gewisse Allgemeinerkrankungen bedingen Vorsichtsmaßnahmen bei der zahnärztlichen Behandlung.
Wir ersuchen Sie, in ihrem eigenen gesundheitlichen Interesse, die folgenden Fragen vollständig auszufüllen. Selbstverständlich unterliegen alle Ihre Angaben der ärztlichen Schweigepflicht!
Zutreffendes bitte ankreuzen:

Leiden sie unter Allergien oder Unverträglichkeiten?
JANEIN

Bitte kreuzen Sie jene Erkrankungen an, an denen Sie leiden oder gelitten haben:
hoher BlutdruckHerzschrittmacherDiabetesOsteoporoseGrüner StarAsthmaHIV+EpilepsieRheuma oder andere GelenkserkrankungenNierenerkrankungniedriger BlutdruckHerzinfarktSchlaganfallandere Herz-Kreislauf-ErkrankSchilddrüsenerkrankungHämophilie (Bluterkrankheit)Tumorerkrankung (Bestrahlung, Chemotherapie)Grauer StarTuberkuloseLungenerkrankungInfektiöse Hepatitis (HVC)Lebererkrankungen

Sind sie schwanger, wenn ja in welchem Monat?
JANEIN

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?
JANEIN

Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente?
JANEIN

Leiden Sie derzeit an Schmerzen?
JANEIN
Konsumieren Sie Zigaretten?
JANEIN

Haben oder hatten Sie Probleme / Schmerzen beim Mundöffnen?
JANEIN

Haben oder hatten Sie Probleme / Schmerzen beim Kauen?
JANEIN

Bemerken Sie Zähneknirschen / Zähnepressen tagsüber oder evtl. nachts?
JANEIN

Haben oder hatten Sie Geräusche oder Probleme bei Mundbewegungen?
KiefergelenkknackenKiefergelenkklemmeKiefergelenk-Reiben

Bemerken Sie Verspannungen Ihrer Kiefergelenksmuskulatur?
JANEIN

Bemerken Sie Ohrgeräusche (z.B. Tinitus)
JANEIN

E-Mail-Adresse

Telefon

Wir machen Sie darauf aufmerksam, dass Ihre Verkehrstüchtigkeit im Straßenverkehr nach zahnärztlichen Behandlungen unter Umständen bis zu 24 Stunden beeinträchtigt sein kann, und zwar sowohl durch die Behandlung an sich, als auch durch den Einfluss von Anästhesie (Spritze) oder anderen Medikamenten.

Unterschrift
Clear

Danke für Ihr Verständnis

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